入会申込書まいだ晴彦公式Webサイト

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ＭＡＩＤＡ　ＨＡＲＵＨＩＫＯ

入会を希望される方は、お手数ですが下記各項目をご記入いただき、確認ボタンを押してください。

まいだ晴彦後援会に入会します
(※はご記入必須項目)

　

お名前　※
	（例）香川　太郎
ふりがな　※
	（例）かがわ　たろう
郵便番号　※	〒半角数字
	（例）762-0011
都道府県　※
	（例）香川県
ご住所　※
	（例）丸亀市善通寺町6610-1
お電話　※	半角数字
	（例）0877-64-0295
Ｅメールアドレス　※	半角英数字
	（例）ichiro@ｋ-ichiro.jp
性別	男　　女
	（例）男
生年月日	年　月　日
	（例）昭和　33年　8月　1日

紹介者
お名前
	（例）高瀬　花子
ご住所
	（例）香川県三豊市高瀬町3349-4
お電話	半角数字
	（例）0875-23-4567
Ｅメールアドレス	半角英数字
	（例）hanako@takase.ne.jp